Měli by mít duševně nemocní pacienti právo na eutanazii?

Obsah

• Klíčové body
• Pohybující se za terminální nemocí
• Duševní porucha jako jediný základní zdravotní stav
• Více otázek než odpovědí
• Zmapování dalšího postupu a vytvoření ochranných opatření
• Respekt k autonomii a kontrole

Klíčové body

• Lékařská pomoc při umírání (MAiD) smrtícím předpisem nebo dobrovolnou eutanazií je v Kanadě legální pro smrtelné nemoci od roku 2016.
• V březnu 2021 byl v souladu s rozhodnutími soudu revidován zákon, který povoluje MAiD pro neterminální, těžké a nenapravitelné zdravotní stavy.
• V roce 2023 se zákon bude vztahovat i na lidi trpící duševními poruchami, což vyvolává mnoho etických otázek.
• Podle psychiatrické asociace by měly být zváženy případy na základě jejich jednotlivých předností a měla by být zavedena ochranná opatření.

"Určitě je to dlouhé trýznivé čekání, než lékař povolí eutanazii, protože vždy existuje něco, co by se pokusilo učinit vaše utrpení snesitelnějším." Rovněž jsou nutná doporučení dalších dvou lékařů a mezitím čas plyne a vy stále trpíte. Lidé kolem vás navíc nemohou uvěřit, že chcete zemřít, protože vypadáte tak dobře, takže by vám nikdo nedovolil zemřít. Takže když jsem konečně dostal povolení zemřít, byla to obrovská úleva. “

—Odkaz 52leté ženy s chronickým duševním onemocněním, která požádala o eutanazii v Belgii¹

V březnu 2023 začne Kanada umožňovat lidem s neléčitelnými duševními poruchami možnost dobrovolné eutanazie. Abychom pochopili, jak jsme se sem dostali, a abychom vyhodnotili, zda je to něco děsivého a nebezpečného nebo osvíceného, ​​vraťme se o několik kroků zpět.

6. února 2015 Nejvyšší soud Kanady jednomyslným a pečlivě odůvodněným rozhodnutím označovaným jako Carter v.Kanada zrušil zákaz asistované sebevraždy a dobrovolné eutanazie a shledal, že je v rozporu s Kanadskou listinou práv a svobod. Tím poskytlo dospělým Kanaďanům, kteří jsou duševně způsobilí a netolerovatelně a trvale trpí, právo na lékařskou pomoc při umírání.

V červnu 2016, po zpožděních, kanadský parlament přijal právní předpisy, jak vyžaduje rozhodnutí Nejvyššího soudu. Byl přijat zákon C-14, který umožňoval tzv. Lékařskou pomoc při umírání (MAiD). C-14 přidal podmínku, která není obsažena v rozhodnutí Nejvyššího soudu: ² K získání nároku na MAiD musí být přirozená smrt člověka „rozumně předvídatelná“ - obecně se rozumí, že žadatel musí být nevyléčitelně nemocný.

Žádost o MAiD musí být samozřejmě dobrovolná, která není výsledkem vnějšího tlaku nebo vlivu, a tato osoba musí být považována za způsobilou poskytnout informovaný souhlas. ³

Vhodní pacienti mohli buď získat smrtelný předpis k vlastní aplikaci v době, kterou si sami vyberou, nebo požádat o eutanazii podanou vyškoleným lékařem (nebo zdravotní sestrou).

Drtivá většina Kanaďanů podstupujících MAiD si zvolila eutanázii (která v době psaní tohoto článku není nikde v USA legální), spíše než samoobslužný předpis (který je povolen v několika státech USA). ⁴ Při proceduře je daná osoba podána intravenózní infuzí, která ji během několika sekund uspí, a odtud během několika minut do hlubokého kómatu, po kterém brzy poté následuje obvykle tichá, klidná smrt. Může být prováděno v čase a místě, které si osoba vybere, a obvykle mu předchází příležitost milovat poslední slova a sbohem svým nejbližším.

V Kanadě a těch státech USA, kde je jakákoli forma asistovaného umírání legální, byla dosud povolena pouze pro smrtelné nemoci. ⁵

Pohybující se za terminální nemocí

Předvídatelně byl u soudů zpochybněn „rozumně předvídatelný“ požadavek na přirozenou smrt C-14, protože nebyl součástí původních kritérií Nejvyššího soudu. V září 2019 vrchní soud v Quebecu tento požadavek zrušil. V březnu 2021, po zpožděních a nesouhlasu, kanadský parlament přijal nový zákon (Bill C-7), který provedl několik změn v legislativě z roku 2016 (Bill C-14), včetně odstranění „rozumně předvídatelného“ omezení, v souladu se soudem .

Při povolování MAiD pro jiné než terminální stavy vláda předpokládala, že by se tím otevřely dveře aplikacím pro MAiD u pacientů s duševními poruchami jako jediným základním zdravotním stavem. Vláda doufala, že tuto možnost vyloučí, dokud nebude možné provést plánovaný parlamentní přezkum této složité a obtížné otázky. Takový přezkum byl přislíben v právních předpisech z roku 2016. ⁶ Kanadský senát ale nutil vládní ruku a vyloučení duševních poruch muselo být zrušeno, když byl v březnu 2021 definitivně schválen návrh zákona C-7 - s vyloučením vyloučení z 24měsíčního zpoždění. To by vládě umožnilo zjistit čas, jaký druh záruk bude vyžadován.

Duševní porucha jako jediný základní zdravotní stav

Vláda věděla, že kdyby zachovala vyloučení duševní poruchy po odstranění „rozumně předvídatelného“ požadavku na přirozenou smrt, vyloučení by nevydrželo právní testy. Takové vyloučení by téměř jistě bylo považováno za diskriminační a za porušení lidských práv. Rozhodnutí Nejvyššího soudu Kanady z roku 2015, které se v první řadě neomezovalo na pomoc při umírání na smrtelné nemoci, zmiňovalo fyzické i psychické utrpení.

Ve skutečnosti ani Bill C-14 výslovně nevyloučil duševní poruchu jako jediný základní zdravotní stav (MD-SUMC). Bylo prostě nepravděpodobné, že by někdo s MD-SUMC splňoval kritéria C-14, protože u většiny duševních poruch není přirozená smrt rozumně předvídatelná bez dalších zdravotních poruch. Ale bylo mnoho případů lidí s duševními poruchami, kteří navíc byli nevyléčitelně nemocní, například kvůli rakovině, kteří splnili kritéria C-14 a dostali MAiD poté, co byli uznáni za kompetentní k této volbě. ⁷ A v měsíci před schválením zákona Bill C-14 v roce 2016 s jeho rozumně předvídatelným omezením přirozené smrti byl případ MD-SUMC (žena chronicky postižená těžkou poruchou konverze) skutečně schválen pro MAiD odvolacím soudem v Albertě.

V Kanadě trvale existuje silná populární podpora pro MAiD. Existuje dokonce i populární podpora pro MD-SUMC, ⁸ ale psychiatři jsou v této otázce rozděleni. ⁹

I přes počáteční obavy, že u nevyléčitelně nemocných pacientů by se pro MAiD rozhodli chudší lidé nebo lidé s menším přístupem k adekvátní paliativní péči, zatím údaje ukazují pravý opak: MAID pro smrtelné nemoci si častěji volili bohatší , vzdělanější lidé, kteří mají dobrý přístup k paliativní péči. ¹⁰ Nicméně MAiD pro MD-SUMC může být úplně jiný příběh. A vyskytly se i případové zprávy ¹¹ „due due not met“ (kvůli nedodržení procedurálních kritérií) z Belgie a Nizozemska, kde je eutanazie pro MD-SUMC legální již řadu let. ¹²

Takže jsme tady, zbývá méně než 24 měsíců, než se MD-SUMC stane v Kanadě právním důvodem pro MAiD.

Více otázek než odpovědí

Jak se budou rozlišovat sebevražedná nutkání, která jsou často příznaky zkresleného myšlení o psychiatrických poruchách, od racionální a rozumné volby, která odpovídá životním hodnotám člověka? ¹³ Jak by měly být kampaně na prevenci sebevražd čtvercové s dostupností lékařské asistované smrti pro lidi s duševními poruchami? Jak s jistotou určíme, zda je člověk ve stavu duševní způsobilosti, aby učinil takové rozhodnutí? Jak budou zranitelní lidé chráněni před jemnými psychickými a sociálními tlaky, které by je mohly podnítit k pocitu, že jsou přítěží pro jejich blízké a společnost? Jak zabráníme tomu, aby samotná existence a dostupnost oficiálně schválené lékařské pomoci za duševní poruchy zprostředkovala pacientům pocit beznaděje ohledně pravděpodobnosti úspěšné léčby jejich stavu? A jak můžeme vůbec předpovědět, zda zdánlivě neodstranitelný stav bude i nadále neodstranitelný? ¹⁴

Jak však můžeme odůvodnit diskriminaci lidí s duševními poruchami a navrhnout jim, že jejich utrpení je snášenlivější než utrpení lidí trpících fyzickými poruchami? A jak jim paternalisticky řekneme, že je nepovažujeme za žádný okolnosti být kompetentní určit své vlastní životní hodnoty a posoudit, zda jejich život stojí za to žít? Kolik z těchto lidí nakonec zemře samo na sebevraždu způsoby, které jsou pro jejich rodiny mnohem traumatizující a stigmatizující?

Zmapování dalšího postupu a vytvoření ochranných opatření

Quebecská psychiatrická asociace se ujala vedení v Kanadě při vývoji diskusního dokumentu o přístupu k lékařské pomoci při umírání pro lidi s duševními poruchami. V něm uvádějí: „Pacienti, jejichž jediným základním zdravotním stavem je duševní porucha, by neměli být systematicky¹⁵ vyloučeni z MAID na základě jejich diagnóz. “ Dodávají, že Asociace „nemá v úmyslu propagovat MAID [pro] MD-SUMC, ale uznává utrpení pacientů a jejich právo na vlastní volbu jako každá jiná osoba.“ Každý případ by měl být komplexně posouzen podle jeho vlastních předností. Předpokládají, že kvalifikační případy budou poměrně vzácné.

Sdružení navrhuje řadu preventivních opatření. ¹⁶ Například se obecně souhlasí, že touha po MAID pro MD-SUMC bude muset být trvale udržována po dlouhou dobu (jak dlouho je to předmětem debaty), aby se snížilo riziko, že se jedná o dočasný sebevražedný příznak epizodické nemoc. Pokud je to možné, měla by být v procesu hodnocení konzultována rodina. ¹⁷ A musí existovat pečlivý systém procesního dohledu.

Respekt k autonomii a kontrole

Definujícím etickým principem pro MAiD je respektování autonomie kompetentní osoby. Pokud je narušena kompetence a přání člověka zemřít je významně zkresleno dočasným duševním stavem, musí být tato osoba chráněna před vlastními sebezničujícími impulsy. V takových případech převládá etický princip dobročinnosti nad principem autonomie - obvykle jen dočasně. Dobročinnost znamená, že lékař jedná v nejlepším zájmu pacienta, a to i proti jeho přáním v té době (dalo by se říci paternalisticky). Lékaři to dělají běžně v případech nedobrovolné hospitalizace a v případě prohlášení o neschopnosti souhlasit s léčbou. Ve většině případů se pacientovi v poměrně krátké době obnoví svoboda a autonomní rozhodování, protože se pacient vrátí na obvyklou výchozí hodnotu. ^{18, 19}

Když dáte chronicky sebevražednému člověku pocit kontroly nad svým životem, mohlo by to paradoxně pomoci tomu, aby se rozhodl, že bude déle zkoušet, zda najde způsob života. 52letá žena, jejíž posudek byl citován na začátku tohoto příspěvku, ve skutečnosti řekla:

"Musím přiznat, že jelikož moje žádost o smrt byla považována za přijatelnou, prožívám lepší chvíle a nyní jsem také na pochybách." Jsem stále na terapii a tam diskutujeme o dalších dostupných možnostech. “²⁰

2. Mezník Nejvyššího soudu byl ve skutečnosti založen na případech dvou žen s nevyléčitelnými nemocemi.

3. Kritéria zákona C-14:

-musí být dospělý (alespoň 18 let), který je mentálně způsobilý („schopný“) činit rozhodnutí o zdravotní péči sám za sebe

- dobrovolná žádost o lékařskou pomoc při umírání, která není výsledkem vnějšího tlaku

- dát informovaný souhlas s přijetím lékařské pomoci při umírání

- způsobilé pro zdravotní služby financované vládou v Kanadě

-mající těžký nenapravitelný zdravotní stav, definovaný jako:

- vážná a nevyléčitelná nemoc, nemoc nebo zdravotní postižení

- být v pokročilém stavu nevratného poklesu schopností

- prožívání trvalého fyzického nebo psychického utrpení, které je pro osobu nesnesitelné a nelze jej ulevit způsobem, který považuje za přijatelný.

- jejich přirozená smrt se stala rozumně předvídatelnou s přihlédnutím ke všem jejich zdravotním okolnostem, aniž by byla nutně stanovena prognóza týkající se konkrétní délky zbývající doby. (Toto kritérium, které nebylo součástí původního rozhodnutí Nejvyššího soudu Kanady z února 2015, nebylo zahrnuto do kritérií návrhu zákona C-7 z března 2021).

[KLIKNUTÍM 'VÍCE' PRO ZOBRAZENÍ NÁZORŮ 4-20]

4. Existuje mnoho důvodů pro tuto drtivou preferenci, včetně rychlosti, vyrovnanosti a prakticky 100% jistoty postupu. Na druhé straně sebevražda, kterou si samy podávají na předpis, která je legální v několika státech USA a v okrese Kolumbie, s sebou nese riziko, že budou vytaženy nebo selžou. Eutanazie není ve Spojených státech legální. Tvrdí se, že to příliš připomíná nedobrovolné programy nacistické eutanázie.

5. V Kanadě byla kritéria C-14 poněkud volněji definována jako vážná nemoc, nemoc nebo zdravotní postižení, u nichž lze přirozeně předvídat přirozenou smrt. To přísně neznamená pouze smrtelné onemocnění. Podle některých interpretací by například mohli získat kvalifikaci i velmi starší lidé.

6. Prvním krokem k tomu byla v roce 2018 Radou kanadských akademií vypracována komplexní zpráva: „Stav znalostí o lékařské pomoci při umírání, kde je duševní porucha jediným základním zdravotním stavem.“ V době přijetí zákona C-14 v roce 2016 se vláda rovněž zavázala, že parlamentní přezkum této otázky bude zahájen pět let po přijetí legislativy. Tato revize ještě nezačala v době, kdy byl v březnu 2021 schválen nový zákon C-7, ale vláda přijala nový závazek přijetím C-7, že tato parlamentní revize začne do 30 dnů od nového zákona je přijímán.

7. Lewis, R. „Deprese a MAID: Terminálně nemocní pacienti jsou často v depresi. To ale neznamená, že jsou nekompetentní. “ Healthydebate.ca, 21. února 2018.

8. Průzkum Ipsos provedený jménem Dying with Dignity Canada, únor 2021.

9. https://www.thestar.com/politics/federal/2021/03/09/psychiatrists-are-divided-on-assisted-death-for-people-with-mental-disorders.html

10. Downar, J., Fowler, R. A., Halko, R., Huyer, L. D., Hill, A. D., & Gibson, J. L. (2020). Rané zkušenosti s lékařskou pomocí při umírání v Ontariu v Kanadě: kohortní studie. CMAJ: Časopis Canadian Medical Association = journal de l’Association medicale canadienne, 192(8), E173 – E181. https://doi.org/10.1503/cmaj.200016

11. Miller, D. G., & Kim, S. (2017). Eutanazie a sebevražda asistovaná lékařem nesplňující kritéria náležité péče v Nizozemsku: kvalitativní přezkum rozsudků revizní komise. BMJ otevřeno, 7(10), e017628. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017628

12. Thienpont, L., Verhofstadt, M., Van Loon, T., Distelmans, W., Audenaert, K., & De Deyn, P. P. (2015). Žádosti, postupy a výsledky týkající se eutanazie pro 100 belgických pacientů trpících psychiatrickými poruchami: retrospektivní popisná studie. BMJ otevřeno, 5(7), e007454. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-007454; Verhofstadt, M., Thienpont, L., & Peters, G. Y. (2017). Když nesnesitelné utrpení podněcuje psychiatrické pacienty k žádosti o eutanazii: kvalitativní studie. Britský časopis psychiatrie: časopis duševních věd, 211(4), 238–245. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.117.199331

13. Existuje také mnoho dalších forem zkresleného myšlení, které jsou příznaky psychiatrických poruch a které mohou narušit racionální schopnost člověka řešit problémy a hodnotit své možnosti (i bez ohledu na upřímné bludy) - například rigidní obsesivní myšlení.

14. Výsledky duševních poruch mohou být docela nepředvídatelné, protože nejenže by se budoucí léčba mohla ukázat jako alespoň částečně úspěšná, ale také nepředvídané změny v životních podmínkách člověka (vztahy, zaměstnání, prostředí atd.) pozitivní dopady na to, co se dříve jevilo jako neutěšený a beznadějný stav. Protiargumenty, které se používají k ospravedlnění velkého vyloučení všech pacientů s MD-SUMC ze způsobilosti pro MAiD, jsou uvedeny níže v poznámce pod čarou 16. Příklady dalších argumentů proti MAiD for MD-SUMC see here, here, here, here, and here.

15. Důraz na mě. Systematické vyloučení je v mnoha ohledech jádrem věci. Zde se uvádí argument, že lidé by neměli být souzeni a diskriminováni na základě jejich diagnózy. Kromě otázky lidských práv (což je důvod, proč kanadské soudy a parlament rozhodly, že duševní poruchy nelze nadále vylučovat), je otázkou, zda má vůbec smysl používat samotnou diagnózu nespolehlivý, často svévolný a subjektivní soud - jako čára v písku pro tato rozhodnutí. Argument vyjádřený Quebecskou psychiatrickou asociací je, že posouzení způsobilosti pro MAiD musí být mnohem komplexnější, jemnější a především individualizované, než aby se spoléhalo na psychiatrickou diagnózu.

16. Diskusní dokument Quebecské psychiatrické asociace na téma „Přístup k lékařské pomoci při umírání pro lidi s duševními poruchami“, listopad 2020. Zde je jen několik příkladů preventivních opatření navrhovaných asociací: „hodnocení rozhodovací kapacity by mělo být podélné a prováděno během požadovaných klinických schůzek a nikoli na základě jediného setkání. Hodnocení musí jít nad rámec kognitivních kritérií a brát v úvahu emoční reakce, interpersonální dynamiku a hodnoty vyplývající z poruchy, které negativně ovlivňují schopnost pacienta zvažovat možnosti a činit úsudky. “ Dále „Pokud je utrpení člověka založeno na iracionálních, nefunkčních nebo patologických přesvědčeních nebo emocích, nemusí být vhodné pokračovat v MAID.“ Uznávají velké potíže, ne-li nemožnost být si jisti dlouhodobou prognózou psychiatrických poruch, ale poznamenávají: „Bylo by lákavé říci, že bez 100% úrovně jistoty by nemělo být nic podnikáno. Pravdou je, že nejistota může existovat i v případech tělesných nemocí a tělesné a psychiatrické komorbidity. Případy MD-SUMC nejsou výjimkou. “ (Například nejistá může být také prognóza a nenapravitelná povaha chronických bolestivých stavů). Navrhují (aniž by očekávali 100% jistotu), že „nevyléčitelnost duševní poruchy by proto mohla být stanovena až na konci dlouhého procesu po pokusu o několik způsobů léčby a posouzení jejich účinků.“ Většina psychiatrů dotazovaných pro tento článek uvedla, že daná osoba měla žít s tímto onemocněním nejméně pět let před podáním žádosti o MAiD, a mnozí uvedli deset let. Sdružení rovněž navrhuje strukturu pro případný dohled nad procesem hodnocení.

17. Z tohoto pravidla může být nutné učinit výjimku ve velmi příležitostných situacích, kdy je rodina skutečně destruktivním a obstrukčním způsobem součástí problému pacienta.

18. U pacientů s cyklickými / epizodickými poruchami, jako je bipolární porucha, není neobvyklé, že léčebné přístupy cyklují mezi prospěchem a autonomií. Pokud je to však možné, mají pacienti právo na samostatnost a kontrolu nad svým vlastním životem.

Zvýšený důraz na autonomii a volbu pacientů poslouží také k podpoře osobní odpovědnosti, která by mohla být obzvláště terapeutická pro jedince s poruchou osobnosti, kteří podkopávají svůj osobní růst opakovaným používáním hrozeb sebevraždy, aby se pokusili přimět ostatní převzít odpovědnost za jejich vlastní bezpečnost.

19. Za zmínku stojí také to, že existuje mnoho situací na život a na smrt, které nezahrnují duševní poruchy, kdy by pacienti měli možnost činit rozhodnutí, která by lékaři považovali za hluboce iracionální a svědčí o extrémně špatném úsudku - například odmítnutí léčebné chemoterapie ve prospěch „přírodních“ alternativních terapií a duchovních „léčení“. To samozřejmě není totéž jako aktivní pomoc člověku zemřít, ale ukazuje to, že právo na autonomii má přednost v mnoha dalších rozhodnutích o životě a smrti, i když je rozhodnutí zjevně iracionální a pacient vykazuje extrémně špatný úsudek . V případech MAiD pro MD-SUMC bude jistě nastavena mnohem vyšší laťka ve snaze zajistit, aby rozhodnutí požadovat MAiD bylo racionální a rozumné.

20. Verhofstadt, M., Thienpont, L., & Peters, G. (2017).