Jak mládež ukončuje užívání antipsychotických léků

Bylo dobře zdokumentováno, že počet dětí hovořících antipsychotiky se zvyšuje. Toto bylo obecně považováno za negativní věc a známku nadužívání léků. Ve skutečnosti však bylo k dispozici jen velmi málo údajů, které by nám řekly, zda se tyto léky užívají příliš, příliš brzy nebo zda nárůst odráží vhodné a legitimní zacházení s dětmi se závažnými emočně-behaviorálními problémy. Antipsychotické léky byly vyvinuty k léčbě dospělých s hlavními duševními chorobami, jako je schizofrenie a bipolární porucha. V posledních letech se jejich použití rozšířilo na mladší věkové skupiny a na další diagnózy, jako je autismus, ADHD a opoziční vzdorná porucha. Vzhledem k tomu, že tyto léky nesou riziko věcí, jako je obezita, cukrovka a poruchy hybnosti, byla provedena zvláštní kontrola, aby se ověřilo, že jsou užívány správným způsobem.

Jednou z mých pracovních pozic je sedět ve vermontském státním výboru nazvaném Vermontská psychiatrická léčebná skupina pro děti a dospívající - pracovní skupina pro sledování trendů. Naším úkolem je zkontrolovat údaje týkající se užívání psychiatrických léků u mládí ve Vermontu a vydat doporučení pro náš zákonodárný sbor a další vládní agentury. V roce 2012 jsme zaznamenali stejný nárůst užívání léků jako všichni ostatní, ale snažili jsme se pochopit tyto nejednoznačné údaje. Členové výboru, kteří mají sklon pochybovat o psychiatrických lécích, zněli na poplach, zatímco členové s pozitivnějším sklonem k lékům si mysleli, že tento nárůst může být dobrá věc, protože více dětí v nouzi dostalo léčbu. Všichni jsme se však shodli, že aniž bychom se ponořili trochu hlouběji, nikdy bychom to nevěděli.

Náš výbor tedy rozhodl, že to, co potřebujeme, jsou data, která nám ve skutečnosti mohou říci trochu víc o tom, proč a jak tyto děti tyto léky užívaly. V důsledku toho jsme vytvořili krátký průzkum, který byl zaslán předepisovateli každého jednotlivého antipsychotického předpisu vydaného dítěti ve věku 18 let pojištěnému ve Vermontu s vědomím, že míra návratnosti od zaneprázdněných lékařů pro dobrovolný průzkum by byla propastná, provedli jsme je povinné tím, že vyžaduje jeho dokončení před tím, než bude možné znovu naplnit léky (věci jako Risperdal, Seroquel a Abilify).

Data, která jsme obdrželi zpět, byla velmi zajímavá a poté jsme se rozhodli, že musíme zkusit zveřejnit to, co jsme našli v prominentním časopise. Tento článek, jehož autorem jsem byl spolu s mnoha dalšími odborníky, kteří pracují v této komisi, vyšel dnes v časopise Pediatrics.

Co jsme našli Zde jsou některé z vrcholů .....

• Většina předepisujících antipsychotik není psychiatr, přičemž polovinu tvoří lékaři primární péče, jako jsou pediatři nebo rodinní lékaři.
• Počet dětí do 5 let užívajících antipsychotické léky je extrémně nízký (Vermont se zde může trochu lišit).
• Lékař, který je nyní odpovědný za udržování antipsychotické léčby, není často tím, kdo ji původně zahájil. V těchto případech současný předepisující lékař často (asi 30%) neví, jaký typ psychoterapie byl vyzkoušen před rozhodnutím o zahájení antipsychotické léčby.
• Dvě nejčastější diagnózy související s léčbou byly poruchy nálady (bez bipolární poruchy) a ADHD. Dva nejběžnější cílové příznaky byly fyzická agresivita a nestabilita nálady.
• V naprosté většině případů byly antipsychotické léky užívány až poté, co ostatní léky a jiné nefarmakologické léčby (jako poradenství) nefungovaly. Typ terapie, který byl často vyzkoušen, však nebyl něco jako Behaviorální terapie, metoda, která se ukázala jako účinná při problémech, jako je vzdor a agresivita.
• Lékaři odvedli docela dobrou práci při sledování hmotnosti dítěte, pokud užívalo antipsychotické léky, ale jen přibližně v polovině času prováděli doporučené laboratorní práce, aby hledali varovné příznaky věcí, jako je cukrovka.
• Snad nejdůležitější je, že jsme zkombinovali mnoho položek průzkumu, abychom se pokusili odpovědět na globálnější otázku, jak často se dítě dostalo do styku s antipsychotickým lékem podle pokynů „nejlepší praxe“. Použili jsme publikovaná doporučení Americké akademie dětské a adolescentní psychiatrie a zjistili jsme, že celkově pokyny pro osvědčené postupy byly dodržovány jen přibližně v polovině času. Pokud je nám známo, toto je poprvé, kdy bylo toto procento odhadnuto, pokud jde o děti a antipsychotika. Když recept „selhal“ jako osvědčený postup, zdaleka nejčastějším důvodem bylo to, že laboratorní práce nebyla hotová.
• Podívali jsme se také na to, jak často byl předpis používán podle indikace FDA, což je ještě užší sada použití. Výsledek - 27%.

Když to vše spojíme, získáme docela jasný obraz o tom, co se může dít. Tyto výsledky se zároveň snadno nehodí k rychlému odhazování špatných dětí, špatných rodičů nebo špatných lékařů. Jedním z výsledků, který byl poněkud uklidňující, je, že se nezdá, že by tyto léky byly používány náhodně pro mírně otravné chování. Dokonce i když se diagnóza zdála trochu nepříjemná, jako je ADHD, naše data ukázala, že skutečný problém, na který se zaměřujeme, je často něco jako fyzická agrese. Zároveň je těžké být příliš pyšný na to, že se budeme řídit doporučeními osvědčených postupů jen v polovině času, zvláště když jsme byli trochu štědří ohledně toho, kdy byla přítomna. V naší diskusi se zaměříme na čtyři oblasti, které by mohly pomoci situaci zlepšit. Nejprve mohou předepisující lékaři potřebovat více upomínek (elektronických nebo jiných), aby je vyzvali k získání doporučené laboratorní práce, která by mohla naznačovat, že je čas na ukončení léčby nebo alespoň na omezení léčby. Zadruhé, mnoho lékařů se cítí zaseknuto, protože vůbec nezačali léčbu, ale nyní jsou za to zodpovědní a nevědí, jak ji zastavit. Vzdělávání lékařů primární péče o tom, jak a kdy to udělat, by mohlo snížit počet dětí užívajících antipsychotické léky na neurčito. Za třetí, potřebujeme lepší lékařskou mapu, která bude pacienty sledovat podrobněji.Pokud přemýšlíte o dítěti v pěstounské péči, které se skáče z jedné oblasti státu do druhé, je snadné si představit, jak obtížné je v současné době pro lékaře měsíce vědět, co se dříve pokusilo pomoci tomuto dítěti. Za čtvrté, musíme zpřístupnit terapii založenou na důkazech, což pravděpodobně zabrání mnoha dětem, aby se dostaly do bodu, kdy je zvažována antipsychotická medikace.

Podle mého názoru mají antipsychotické léky skutečně své místo v léčbě, ale příliš mnoho lidí se na toto místo dostává příliš rychle. Letos na podzim jsem svědčil o společném vermontském legislativním výboru o našich předběžných zjištěních. Náš výbor se brzy zase sejde, aby rozhodl, jaké konkrétní kroky bychom chtěli doporučit dále. Doufáme, že další státy podniknou podobné projekty, aby zajistily, že tyto a další léky jsou užívány co nejbezpečněji a nejvhodněji.

@copyright, David Rettew, MD

David Rettew je autor knihy Child Temperament: New Thinking About the Boundary Between Traits and Illness a dětský psychiatr na odděleních psychiatrie a pediatrie na lékařské univerzitě ve Vermontu.

Sledujte ho na @PediPsych a označte jako PediPsych na Facebooku.